什么是子宫内膜异位症？子宫内膜异位症的临床表现
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- 2023-02-01
子宫内膜异位症（简称内异症，EMT）是指具有生长功能的子宫内膜（腺体与间质）出现在子宫腔以外的部位引起的疾病。以往将EMT分为内在性和外在性子宫内膜异位症两种。内在性子宫内膜异位症是指子宫内膜生长入子宫肌层，外在性子宫内膜异位症是指子宫内膜生长在子宫以外的部位。现将内在性子宫内膜异位症称为子宫腺肌病，外在性子宫内膜异位症称为子宫内膜异位症。EMT为良性病变，有类似恶性肿瘤远处转移、种植与生长。
EMT为不孕的主要原因之一，其引起不孕的机制尚不十分清楚，应是多方面因素影响的结果，EMT可能影响卵泡生长发育，抑制排卵，干扰精子和卵子运送，阻碍精卵结合，影响早期胚胎发育，干扰胚胎着床等多个生殖环节，导致不孕。
影响因素：
1．盆腔解剖结构异常 中、重度EMT可导致盆腔结构破坏，输卵管位置改变，卵巢包裹和盆腔粘连，输卵管与卵巢间位置变化，从而影响卵子排出、摄取和精卵输送。输卵管阻塞不常见，但输卵管与周围组织粘连，或输卵管扭曲，影响正常蠕动，卵子或受精卵输送不利；
卵巢发生EMT，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿，压迫正常卵巢组织，影响卵巢功能，引起卵泡发育与排卵障碍，均可导致不孕。
2．卵巢功能异常 EMT患者卵泡发育迟缓，常伴卵巢排卵功能障碍，发生率为17%～27%，可能与腹腔液前列腺素含量升高，影响卵泡生长、排卵和抗卵巢抗体对卵巢的损害有关。黄体功能不足亦是EMT患者不孕的常见原因，发生率为25%～45%。有的EMT患者可合并PRL升高，抑制促性腺激素分泌，黄体生成不良而影响受孕。黄素化未破裂卵泡综合征，卵泡黄素化但未排卵，与EMT可能互为因果关系。
3．宫腔微环境异常 EMT患者子宫内膜结构、功能的缺陷以及内膜代谢异常，均可影响早期胚胎的种植和发育，从而引起不孕。异位子宫内膜组织刺激机体产生子宫内膜抗体（EMAb），破坏子宫内膜结构。子宫内膜呈现分泌不足，不利于孕卵着床，导致不孕或反复流产。
4．腹腔微环境异常 异位子宫内膜组织诱导自身免疫反应，导致免疫功能失调，不仅参与EMT发病过程，同时腹腔液中细胞及非细胞成分变化，腹腔微环境改变，干扰生殖过程多个环节，引起不孕或流产。
对不孕的影响表现如下
（1）抑制排卵。患者腹腔液细胞因子，如IL-1、IL-2、TNF等水平升高，影响下丘脑-垂体卵巢轴功能，导致内分泌功能紊乱，抑制排卵。不论年龄、期别均存在卵巢储备能力降低，卵泡发育障碍。部分患者PRL分泌亢进，卵泡未破裂黄素化发生率增加和黄体功能不全等。
（2）干扰精子和卵子运送。患者存在对子宫内膜和卵巢抗原的自身免疫反应，从腹腔积液提取的抗体在体外可以抑制精子活动能力。腹腔液前列腺素F2α水平升高，前列腺素E2明显下降，干扰输卵管正常蠕动，影响精子和卵子运动。巨噬细胞活性增加，可大量吞噬精子。抑制精子的运动和穿透卵子能力。
（3）阻碍精卵结合。体外证实，患者腹腔液能抑制精子与卵子结合，导致受精率、卵裂率降低。EMT卵泡液培养的精子与透明带结合能力差。
（4）影响早期胚胎发育。腹腔液细胞因子，如IL-1、IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ，以及蛋白裂解酶、补体等水平升高，对早期胚胎有毒性作用，抑制胚胎发育。
临床表现常见症状有痛经、下腹痛、性交痛与不孕，有的患者无明显症状。
1）痛经与下腹痛。继发性痛经为典型症状，多随局部病变加重逐渐加剧。既往无痛经和性交痛者出现痛经和深部性交痛，多提示有EMT。
疼痛为弥漫性，或为局限性盆腔痛，多位于下腹深部及直肠区域，以盆腔中部为多，也可牵涉盆腔两侧和骨盆壁。严重痛经与病灶浸润程度及位置有关，子宫直肠窝和宫骶韧带等处病灶常引起严重痛经。有的引起腰骶疼痛，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反而导致剧烈痛经。
疼痛严重时需要卧床休息或服止痛药。痛经常于月经来潮前1～2d开始出现，经期第1天最剧，此后逐渐减轻，至月经干净日消失，或持续整个月经期。有时疼痛时间出现稍晚而与月经不同步。少数长期下腹痛，月经期更剧。约80%EMT患者有慢性盆腔疼痛，71%～87%慢性盆腔疼痛患者有EMT，二者关系密切。
（2）性交痛。多见于直肠子宫凹陷异位病灶或子宫后倾固定者。异位内膜使周围组织肿胀，性交时阴茎碰撞，子宫收缩和向上提升牵扯引起疼痛，一般为深部性交痛，月经来潮前更明显。
（3）不孕。约40%EMT患者不孕。据报道，EMT患者占原发性不孕41.5%～43.3%，占继发不孕46.6%～47.3%，妊娠流产率44%～47%，手术治疗后流产率8%。
（4）月经异常。约15%～30%患者经量过多、经期延长，或经前点滴出血，可能与内膜异位囊肿破坏卵巢实质，或卵巢被粘连包裹，卵巢无排卵，黄体功能不足，或伴子宫腺肌病或子宫肌瘤等有关。
（5）其他症状。当其他部位有异位内膜种植和生长时，可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。
①子宫直肠窝及直肠附近EMT，可出现大便坠胀感，一般发生在月经前或月经后，其他时间则无，患者感觉大便通过直肠时疼痛难忍。
②肠道EMT，可出现腹痛、腹泻与便秘，或月经期周期性少量直肠出血，异位内膜围绕直肠或乙状结肠形成狭窄时有里急后重感及肠梗阻症状。
③异位内膜侵犯膀胱，经期引起尿痛、尿频或尿血，常被痛经掩盖而忽略；侵犯输尿管可出现腰痛、尿血，罕见；瘢痕性扭曲或大的内膜异位囊肿压迫，可出现输尿管阻塞，甚至肾盂积水和压迫性肾萎缩，双侧罕见。
④腹壁瘢痕EMT，如剖宫取胎后腹壁瘢痕周期性经期疼痛，瘢痕深部扪及疼痛包块，月经净后疼痛缓解，下次月经期又发作，包块逐渐增大，疼痛逐渐加剧。
⑤肺部EMT，累及肺胸膜或膈胸膜，月经期重复发生周期性气胸，累及肺实质可出现经前咯血，呼吸困难和（或）胸痛。
⑥脑部EMT：非常罕见，典型复发性头痛和神经性机能缺失现象。
⑦卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内物流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀等，破裂时间多发生在经期或经期前后，症状类似输卵管妊娠破裂。
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